A l’occasion du Festival des Libertés 2018, consacré cette année à la thématique du pouvoir, la question des groupes de pression a été traitée par un panel d’intervenants confrontés à la réalité des pratiques lobbyistes. Michel Roland, médecin de famille, professeur honoraire de médecine générale et de médecine sociale à l’ULB et ex-président de Médecins du Monde, a témoigné de l’ampleur de l’influence des lobbys et de sa conséquence sur la pratique médicale. A l’occasion de ce numéro thématique, Bruxelles Laïque Echos propose une retranscription de son intervention au Festival des Libertés.
J’ai eu une vie professionnelle assez variée touchant à différents domaines du soin, de la médecine, de l’enseignement. En ces différents endroits, j’ai vraiment eu l’occasion de palper de tout près l’influence de l’industrie pharmaceutique, à la fois sur la qualité et sur la quantité de la prescription médicamenteuse.
Pour aborder ce sujet, je pense qu’il faut évoquer les éléments concrets et matériels intervenant dans l’art de la médecine. D’ailleurs, le secteur du médicament et des technologies est un des six blocs de construction que décrit l’OMS pour arriver à un système de santé de qualité. Il s’agit d’assurer à la grande majorité de la population la disponibilité et l’accessibilité des médicaments et des technologies.
Le lobby pharmaceutique se construit grâce à des méthodes extrêmement différentes et diversifiées mais tout à fait complémentaires, cohérentes et convergentes. Ce lobby se traduit en une série d’actions très bien construites qui visent à la fois la population en général, les patients, les décideurs politiques et les décideurs de l’assurance sociale ainsi, bien entendu, que les médecins (et plus intensément ceux que l’industrie appelle les “leaders d’opinions”).
LA SÉCURITÉ SOCIALE SOUS INFLUENCE
Il y a donc toute une série de politiques d’influences qui mènent à prescrire plus : plus cher, plus vite, plus longtemps et le plus possible. Pour chacun de ces volets, je pourrais donner effectivement quelques exemples auxquels les soignants sont confrontés dans leur pratique.
Le premier exemple ne concerne pas le médicament mais c’est quelque chose qui m’a vraiment frappé et confronté à une réalité que je n’imaginais pas. Je travaillais dans un hôpital et j’étais responsable d’un service de soins intensifs où il était question de renouveler l’ensemble du matériel : les ordinateurs, les monitorings, les respirateurs etc. c’est-à-dire un marché d’à peu près 50 millions de Francs Belges[1] de l’époque, c’était il y a bien longtemps. Ayant choisi la firme qui allait fournir le matériel, j’ai reçu un appel me disant “et où est-ce que nous versons les 10 % ?”. Je suis donc tombé un peu raide car je ne comprenais pas exactement de quoi il s’agissait. La personne n’avait pas envie d’être trop explicite et a finalement expliqué ce que voulait dire ces 10 %. C’était une grosse firme (que je ne vais pas citer) bien connue en matériel de haute technologie qui proposait une ristourne tout à fait personnelle. Ce sont des pratiques qui n’existent plus de la même manière mais plutôt de façon détournée et secrète à l’heure actuelle.
Le deuxième exemple date d’une époque où j’étais amené à travailler avec l’INAMI au niveau de la prescription et de la qualité de la prescription. On se demandait pourquoi certaines classes d’antibiotiques (par ailleurs d’excellents produits mais réservés à des indications très précises et très ponctuelles) étaient les classes d’antibiotiques les plus prescrites ? Et ce, contre toutes les recommandations de bonne pratique. En effet, il y avait des risques d’effets secondaires mais aussi de développer des résistances et donc un risque de ne plus pouvoir être efficace sur les infections qui le nécessitent. En se posant la question, toute une série de pratiques bien connues mais très répandues, relevant du marketing mais finalement assez perverses, parce qu’insidieuses sous un vernis scientifique, ciblaient les médecins pour les leur faire prescrire dans de nombreuses indications non reconnues. C’est pour faire le pendant de cette désinformation que l’ASBL Farmaka a développé et fait financer par les pouvoirs publics un projet d’informateurs indépendants, projet qui ne bénéficie plus d’aucun financement depuis peu, une décision totalement inexplicable sur le plan scientifique.
En 2012, deux professeurs de pédiatrie et de médecine interne renommés (pensionnés), notamment de l’hôpital Necker à Paris, ont publié un livre intitulé Le guide des quatre mille médicaments utiles, inutiles ou dangereux.[2] C’était une énorme revue de littérature selon des critères très rigoureux de lecture critique. Leur conclusion est frappante : 35 % des médicaments seraient inefficaces, 25 % mal tolérés et 5 % seraient potentiellement dangereux. Et pourtant, 75 % sont remboursés par la sécurité sociale ! Les auteurs décrivaient plus de cent mille accidents par an nécessitant une hospitalisation et en France plus de 30.000 morts. Ils demandaient la suspension immédiate de la vente de 56 médicaments en donnant un argumentaire extrêmement bien construit. Ils ont été condamnés par l’Ordre des médecins à un an d’interdiction de pratiquer pour contestation des derniers acquis de la science. Ils ont été en appel et finalement la condamnation a été réduite à un simple blâme avec la raison qu’ils avaient traité certains médecins de gourous ou de marchands d’illusions et que c’était donc porter atteinte à l’honneur et à la confraternité du corps médical.
Comment expliquer toutes ces prescriptions inutiles et même dangereuses lorsqu’on prend connaissance de ces études qui ont été construites sur des bases scientifiques extrêmement rigoureuses ? Je ne nie pas du tout, bien au contraire, les apports de l’industrie pharmaceutique et l’apport des médicaments dans l’énorme bond en avant qu’a pu fait la médecine pendant le XXe siècle. Mais je pense seulement qu’il faut rester critique et remettre les choses à leur place en utilisant de façon optimale ces énormes ressources qu’elles nous offrent.
Je suis persuadé qu’une des raisons est que la pharmacie est devenue une industrie commerciale comme une autre dont le but, bien normal dans ce cadre, est, non pas de fournir des services ou de la qualité, mais de vendre des marchandises avec un retour sur investissement. Il faut savoir que le retour sur investissement de la pharmaceutique est de 8 % ces dix dernières années, soit plus du double du retour moyen. Belfius, par exemple, conseille à ses clients d’investir préférentiellement dans l’industrie pharmaceutique, les assurant d’un retour vraiment très important. En plus, au-delà de ces bénéfices déclarés officiellement, diverses arguties juridiques ou franches malversations, ainsi que l’utilisation de législations indulgentes construites sur mesure, chaque année, environ 4,5 milliards de dollars échappent aux États via des paradis fiscaux.
Il y a ici un lien à faire, quitte à être un peu polémique, entre la sphère politique et les banques-assurances qui elles-mêmes sont en lien étroit avec le domaine de la sécurité sociale, y compris celui des pensions, leur but convergent étant une nouvelle fois de vendre le plus possible, le plus vite possible, le plus cher possible et le plus longtemps possible.
MALHONNÊTETÉ INTELLECTUELLE
Et pour chacun de ces quatre aspects, des techniques extrêmement efficaces ont été développées. Il s’agit, par exemple, d’élargir les indications. Les scientifiques appellent ça le “disease mongering” : fabriquer des maladies, profiler des maladies éventuellement à partir d’un nouveau médicament qu’on a trouvé, pour lequel il n’y a pas d’indication et décrire alors une maladie à partir de quelques critères d’inclusions taillés sur mesure. Des processus normaux d’existences sont parfois présentés comme des problèmes médicaux, comme par exemple celui de la ménopause. Des problèmes personnels et sociaux sont présentés aussi comme des problèmes médicaux. La timidité devient phobie sociale avec des médicaments idoines. De simples risques sont présentés comme des maladies : et pourtant on ne meurt pas de cholestérol mais l’on meurt d’infarctus, la confusion est sciemment entretenue au-delà des indications spécifiques pour faire baisser le cholestérol. Voilà toute une série de mesures qui permet d’influencer le corps médical au niveau de sa prescription. Les visiteurs médicaux prennent rendez-vous chez des médecins pour expliquer la dernière nouveauté avec pour objectif de mettre ces médicaments plus vite sur le marché, et en plus grande quantité.
Il y a aussi dans la littérature scientifique des études tronquées. C’est un domaine qu’on a particulièrement étudié au niveau de notre département de médecine générale de l’ULB. Cela consiste à cacher des effets secondaires par exemple ou bien présenter les résultats d’une façon biaisée de manière à ce que le médecin ne comprenne pas bien l’impact. C’est une manière de jouer avec les chiffres. On dit par exemple que la mortalité est divisée par deux. Mais si sur 100.000 personnes, 50.000 sont atteintes d’une maladie, diviser la mortalité par deux revient à 25.000 décès évités. Or, si dans ces 100.000 personnes, deux personnes seulement sont malades, seul un décès sera évité. Le risque évité est le même (50 %) mais l’impact est totalement différent. C’est la manière de présenter le résultat qui va mettre en avant un bénéfice disproportionné par rapport à son impact réel au niveau de la santé publique.
On trouve aussi des résultats qui sont carrément falsifiés. Grâce à un outil que l’on appelle “wiki scanner”, qui permet de voir à partir d’une l’adresse IP qui ajoute des informations et qui les modifie, on a remarqué que de nombreux sites sont parasités par des industries qui ont mis certains médicaments sur le marché dont on décrivait les effets secondaires. La firme va supprimer toute une série de ces effets secondaires dont le grand public évidemment, n’a pas connaissance. Même l’EMA (l’Agence Européenne du Médicament) est tenue à une certaine confidentialité des données scientifiques. Lorsque l’on demande un dossier à l’EMA, on reçoit parfois des feuilles avec du noir partout ne permettant pas vraiment de prendre connaissance de la qualité réelle du médicament.
CONFLITS D’INTÉRÊTS
Les conflits d’intérêts entre les auteurs d’articles scientifiques et les firmes pharmaceutiques constituent une autre problématique souvent occultée dans le secteur. Quelques chiffres à ce sujet :
– 60 % des rédacteurs des grandes revues scientifiques ont des liens directs avec l’industrie pharmaceutique ;
– 38 % sont conseillés ou même employés par l’industrie ;
– 6 % détiennent des actions dans l’industrie pharmaceutique.
Il s’agit aussi, par exemple, d’occulter les études négatives, c’est ce qu’on appelle le biais de non-publication. Heureusement, maintenant, nous avons des méthodes statistiques qui permettent de voir ce qui n’a pas été publié. Mais il n’empêche que cette non-publication d’études négatives est vraiment un problème au niveau de la qualité de la prescription.
LE DOPAGE DES PRIX
Un argument que l’on entend souvent, et qui favorise les entreprises privées, est celui des coûts en recherche et développement. Or ceux-ci sont nettement dépassés, presque du double, par les dépenses en marketing. De plus, le prix de la recherche et du développement est nettement surévalué par rapport à la réalité. On parle d’un milliard par molécule mise sur le marché. Quand on refait des calculs, et cela a été publié à diverses reprises, on peut diviser ce chiffre par cinq car si une seule molécule sur 5000 est effectivement commercialisée suite à des études cliniques effectivement fort chères, de nombreuses études précliniques bien conduites permettent d’en éliminer bon nombre et de réduire ainsi les études cliniques.
Aujourd’hui, le prix d’un médicament n’a plus rien à voir avec le prix de son développement, ni avec son utilité thérapeutique. Les firmes organisent avec les gouvernements des focus groupes, une méthode d’enquête, avec des
personnes-ressources, notamment de l’assurance sociale. Elles essaient de savoir quelle somme un gouvernement peut investir pour mettre sur le marché un médicament. Par exemple, le Sofosbuvir qui est un traitement très efficace contre l’hépatite C, est vendu en Belgique 43.000 € pour douze semaines de traitement. Dans certains pays c’est le double. Pour ceux qui n’acceptent pas la puissance de l’industrie pharmaceutique et vont donc “génériquer” les médicaments, ce traitement de 43.000 € chez nous pour douze semaines est vendu 200 €, correspondant ainsi au prix réel de production du médicament.
L’industrie récupère très souvent des résultats de la recherche publique ou procède à des modifications mineures d’une molécule d’origine pour déposer ensuite un brevet qui permet de bloquer totalement pendant dix ans la commercialisation ou le “généricage” de ce médicament.
L’article 81[3] est surutilisé à l’heure actuelle par notre ministre des Affaires Sociales. C’est une pratique qui consiste à négocier directement avec l’industrie le prix et les remises dans une opacité complète. C’est justement ce secret de la négociation que met en avant la Ministre pour dire que si cela se passe sur la place publique, cela n’aboutira pas alors qu’il s’agit de négocier un pacte d’avenir pour les médicaments innovants.
CONCLUSION : VERS TOUJOURS PLUS DE PRIVÉ
Toutes ces pratiques forment une espèce de boucle extrêmement logique avec des intérêts multiples, communs, qui vont, de manière convergente, favoriser une mauvaise prescription à la fois en qualité et en quantité alors que toutes les données scientifiques existent. Il est extrêmement difficile de faire face à cette puissance de choc de l’industrie quand on voit les différents endroits où elle peut agir. Les conséquences de ces pratiques sur la santé mais également sur les finances publiques, notamment sur le déficit du premier pilier de la sécurité sociale.
[1] À peu près 1.240.000 euros.
[2] Bernard Debré et Philippe Even, Le guide des quatre mille médicaments utiles, inutiles ou dangereux, éd. Cherche midi, 2012, 900 p.
[3] NDLR : Ce code désigne des conventions passées entre les firmes pharmaceutiques et le gouvernement, selon lesquelles l’État paie le prix plein d’un médicament innovant aux bénéfices thérapeutiques ou impact budgétaire incertains en échange de ristournes, détaillées dans les annexes de l’accord et tenus secrètes. Cf. notamment, Olivier Bailly, “Article 81 : 600% d’augmentation pour les conventions secrètes de l’industrie pharma”, Médor en ligne, https://medor.coop/fr, article mis en ligne le 10 août 2018.
